Медицинские статьи

Михаэль Вайман, MD, PhD.

Профессор, Тель-Авивский Университет.

При всех успехах современной фармакологии, примерно 30% всех случаев заболевания эпилепсией являются лекарственно резистентными. Если мы вспомним также и пациентов, имеющих противопоказания к нейрохирургическому вмешательству, то становятся понятными наши усилия по поиску новых способов лечения этого заболевания.

Блуждающий нерв пытались стимулировать еще с 1880-х годов. В 1990 году в США были опубликованы три программные статьи об этом методе в применении к эпилепсии, метод был официально разрешен к применению в Европе с 1994 года, в США и Канаде с 1997 года, применяется в Австралии, Израиле, Южной Корее и некоторых других странах.

С хирургической точки зрения важно, что блуждающий нерв с внутренней яремной веной и общей сонной артерией заключен в одно общее соединительнотканное влагалище, образуя сосудисто-нервный пучок шеи. Оперативный подход в шейном отделе должен быть достаточно деликатным, так как в области шеи от блуждающего нерва отходят многочисленные ветви. Отсюда понятно, почему при неумело проведенной операции по имплантации стимулятора у пациента могут возникнуть осложнения в виде охриплости, что наиболее часто, болей в шее и затрудненного глотания (дисфагии). Эти осложнения не являются опасными, но могут доставлять неудобства пациенту. Правильно выбранный хирургический подход позволяет свести риск возникновения этих осложнений к минимуму.

Стимуляция блуждающего нерва специально подобранным по частоте  и силе тока электрическим стимулятором позволяет значительно снизить или частоту наступления приступов, или продолжительность и силу самого приступа. В ряде случаев удается достичь полного прекращения приступов. Обычно этот метод показан пациентам, у которых медикаментозное лечение не вызывает желаемого эффекта, но его можно применять и как дополнительный к медикаментозному лечению метод. В первом случае, больные не принимают лекарств вообще, во втором случае дозу лекарств можно заметно снизить. Стимулятор хирургически вводится под кожу пациента и может оставаться там  до 11 лет.  Метод подходит как взрослым пациентам, так и детям. Технически операцию возможно проводить начиная с пятилетнего возраста, при условии, что диагноз уже твердо установлен и уже выяснилось, что ребенок к лекарственной терапии маловосприимчив или вообще невосприимчив.

В 2005 году в мире было 31 920 пациентов с имплантированным стимулятором и с общим временем работы стимуляторов в 81 918 человеко-лет. К 2009 году уже 40 тысяч человек в мире ходили с этими стимуляторами.

В Израиле метод стимуляции блуждающего нерва для лечения эпилепсии применяется с 2001 года. Мы провели несколько десятков операций имплантации стимулятора у педиатрических пациентов.

Стимулятор. Мы использовали стимулятор блуждающего нерва, изготовленный компанией Cyberonics (Хьюстон, США), который вошел в практику с августа 2011 года. Аппарат состоит непосредственно из стимулятора, который питается от единичной батарейки в 3.3 Вольт, покрытого титановым корпусом, провода с закрепляемыми на нерве электродами, наружного программирующего устройства, активирующего-ингибирующего магнита и программного обеспечения. Вес стимулятора – 17 грамм. Очень важно, что стимулятор снабжен магнитным активатором, который носится при себе пациентом и позволяет активировать стимулятор в случаях, когда пациент чувствует приближение приступа. Обычно же стимулятор работает по заранее заданной программе. После имплантации стимулятора до ушивания операционной раны проводится тестирование стимулятора. Если при тестировании брадикардии не отмечено, имплантация считается успешной.

Если оценивать результаты, полученные после наблюдения за больными не менее двух лет с момента установки стимулятора, то создается следующая положительная картина:

Полное прекращение судорог – 3 (4.8%)  

Уменьшение частоты приступов – 44 (71.5%)

Сокращение длительности приступа – 43 (70.5%)

Укорочение постиктального периода – 42 (68%)

Без улучшения – 16 (25.8%)

Ухудшение состояния – 0 (0%)

Снижение интенсивности, облегчение приступов было признано статистически достоверным, если выражалось в уменьшении интенсивности признака более, чем на 50%. Не было отмечено нарушений со стороны работы внутренних органов.

Мы полагаем полученные результаты очень обнадеживающими, но продолжаем работать над улучшением метода. Мы изучили опыт врачей в США и смогли улучшить эту методику как хирургически, так и неврологически. Со стороны хирургии удалось улучшить оперативную технику с тем, чтобы избежать побочных явлений  и осложнений. Послеоперационных осложнений, обычных для этого типа операции – охриплость, дисфагия, боли в шее – у нас почти не бывает.  Во-вторых, имплантация стимулятора проводится у нас  так, чтобы он не беспокоил пациента ни физиологически, ни косметически (не выступал над поверхностью кожи). Для этого была разработана методика  операции, при которой стимулятор не выступает над уровнем кожи, даже у детей (а дети бегают и могут его повредить).  Со стороны неврологии, вместо стандартного протокола стимуляции, задающего лишь силу тока, мы подходим к каждому пациенту индивидуально по разработанной нами компьютерной аналитической программе, изучаем и компьютерно обрабатываем его ЭЭГ данные, и рассчитываем частоту и силу тока стимулятора на основании этого анализа. В данное время улучшается программирование самого стимулятора, чтобы максимально подогнать его режим к индивидуальным особенностям больного и максимально улучшить эффект. То есть, если сейчас приступы или становятся реже или облегчаются, то в идеале можно добиться полного прекращения приступов.

В заключение я хочу подчеркнуть, что этот метод лечения эпилепсии эффективен, безопасен, но требует аккуратной селекции больных и работы специально подготовленной врачебной бригады, которая должна включать в себя

* хирурга, специалиста в области хирургии головы и шеи

* квалифицированного детского хирурга, (при педиатрических случаях)

* ЭЭГ-специалиста

* невропатолога со специализацией по эпилепсии.

Лечение аневризмы  брюшной аорты в Израиле

Медицинский центр «Ассута» 

  Аорта, самая крупная артерия нашего организма, выполняет транспортную функцию: этот сосуд несет обогащенную кислородом кровь от сердца ко всем остальным органам. Поэтому любое поражение аорты очень опасно и требует немедленного вмешательства. В частности опасна аневризма — выпячивание стенок этой артерии со значительным увеличением ее диаметра.
  Аневризма может сформироваться в любом отделе аорты, но чаще всего возникает в области живота, то есть в брюшном отделе, а также в грудном отделе. Будучи чрезмерно растянутой, стенка аорты истончается и может разорваться, что влечет за собой массивное кровотечение, чреватое летальным исходом.
     
    В течение многих десятилетий единственным радикальным способом лечения  аневризмы брюшной аорты была хирургическая операция со вскрытием брюшной полости. Открытый метод доказал свою успешность, но он очень травматичен, и вынести такое вмешательство могут не все пациенты. К счастью, развитие медицины и технологический прогресса привели к разработке принципиально нового подхода к лечению аневризм аорты — эндопротезирования.

  Эндопротезирование аневризмы аорты

       Суть данной процедуры заключается в отделении аневризматического мешка от  кровотока с помощью устройства, которое состоит из стента, то есть поддерживающего металлического каркаса и тканого сосудистого     протеза-графта. Эта система вводится в аорту через небольшой разрез в паховой области. Процедура в зависимости от индивидуальных особенностей пациента может проводиться под общим наркозом или местной анестезией в  сопровождении седативных препаратов. Продолжительность процедуры – от одного до трех часов, восстановительный период в стационаре составляет несколько дней.

Точечное уничтожение

 Медицинский центр “Ассута”

 «Nano Knife» — новая технология, точечно уничтожающая раковые клетки при помощи одиночных электрических зарядов, что позволяет лечить опухоли, прилегающие к жизненно-важным кровеносным сосудам или такие, которые располагаются в участках тела, недоступных к хирургическому вмешательству.

Таким способом, можно помогать большому проценту пациентов, у которых диагностирован рак поджелудочной железы, печени или кишечника — опухоли, которые до сегодняшнего дня считались неоперабельными.

Рак поджелудочной железы считается одним из самых сложных и проблематичных для лечения заболеванием, из-за ограниченного доступа к пораженному участку и близости к многочисленным кровеносным сосудам, прилегающим к опухоли. До сегодняшнего дня большинство таких пациентов считались неоперабельными, а само заболевание было на четвертом месте в мире по процентам смертности.

 В последние годы в пользование была введена новая технология, заменяющая привычное хирургическое вмешательство — уничтожение раковых клеток электрическим зарядом высокой мощности.

 «Nano knife irreversible electroporation» – локальная абляция, направленная на злокачественные клетки.

«Наибольшим преимуществом данного способа лечения является возможность уничтожить опухоль, расположенную в поджелудочной железе без ее удаления и почти без того, чтобы задеть окружающие ее кровеносные сосуды», поясняет

доктор Юрий Голдес, специалист в области верхних пищеварительных путей и поджелудочной железы в «Ассуте».

«Новая технология позволяет нам найти прекрасное решение для большого числа пациентов, которые до сегодняшнего дня считались безнадежными».

 Процесс удаления проводится при помощи надреза живота, через который вводится прибор, состоящий из игл, которые достигают опухоли. Иглы прожигают опухоль при помощи электрического заряда и, используя короткую пульсацию, наносят злокачественным клеткам непоправимый ущерб, но не задевают здоровые клетки и окружающие опухоль кровеносные сосуды.

 Данный метод был признан эффективным в 40 процентах случаев заболеваний раком поджелудочной железы – неоперабельные опухоли и отсутствие метастаз.

«Речь идет о случаях после курса химиотерапии, статичных опухолях», поясняет доктор Голдес.

«Его невозможно применить у пациентов, у которых обнаружены метастазы, так как речь идет о точечном уничтожении, которое не подходит для лечения распространенного системного заболевания. Поэтому рекомендуется сначала пройти курс химиотерапии, уменьшить размер опухоли и остановить распространение метастаз, и только потом начать лечение остаточной опухоли».

Nano knife

Каждый пациент, вне зависимости от вида заболевания, проходит тщательное обследование перед тем, как будет принято решение, можно ли в его случае использовать технологию Nano Knife.

«Если речь идет о пациентах с установленным кардиостимулятором, мы проводим отдельную консультацию с кардиологом, так как речь идет об электрических зарядах, которые могут привести к нарушению функции кардиостимулятора».

Что же насчет выздоровления?

«По сравнению со сложными полостными операциями, которые выполнялись в прошлом, и требовали длительной uоспитализации и шунтирования желчных путей, многочисленных катетеров и тягостного процесса заживления, сегодняшняя процедура, хоть и более сложна к выполнению, является менее рискованной, и пациент выздоравливает уже через 3-4 дня».

 В отличие от поджелудочной железы, доступ к которой считается проблематичным, в случаях, когда опухоль находится в печени или толстом кишечнике и к ней легко подобраться, можно уничтожать опухоли без операции, с помощью современного сканирования. На сегодняшний день существуют также попытки удаления ректальных опухолей. «Это новейшая гибридная технология. Предварительное планирование операции позволяет четко определить цель и

предотвратить нанесение вреда прилегающим органам и кровеносным сосудам. Чем больше точность, тем меньше риск навредить пациенту».

 «В будущем», полагает доктор, «возможности внутриполостного ориентирования улучшатся. Пока нет обширных исследований в данной области, но я уверен, что со временем, мы сможем проводить процедуры по удалению опухолей и на других недоступных органах тела. Такие процедуры будут длиться меньше времени, а операции будут проводиться минимально инвазивными методами».