Лечение эпилепсии стимуляцией блуждающего нерва

Михаэль Вайман, MD, PhD.

Профессор, Тель-Авивский Университет.

При всех успехах современной фармакологии, примерно 30% всех случаев заболевания эпилепсией являются лекарственно резистентными. Если мы вспомним также и пациентов, имеющих противопоказания к нейрохирургическому вмешательству, то становятся понятными наши усилия по поиску новых способов лечения этого заболевания.

Блуждающий нерв пытались стимулировать еще с 1880-х годов. В 1990 году в США были опубликованы три программные статьи об этом методе в применении к эпилепсии, метод был официально разрешен к применению в Европе с 1994 года, в США и Канаде с 1997 года, применяется в Австралии, Израиле, Южной Корее и некоторых других странах.

С хирургической точки зрения важно, что блуждающий нерв с внутренней яремной веной и общей сонной артерией заключен в одно общее соединительнотканное влагалище, образуя сосудисто-нервный пучок шеи. Оперативный подход в шейном отделе должен быть достаточно деликатным, так как в области шеи от блуждающего нерва отходят многочисленные ветви. Отсюда понятно, почему при неумело проведенной операции по имплантации стимулятора у пациента могут возникнуть осложнения в виде охриплости, что наиболее часто, болей в шее и затрудненного глотания (дисфагии). Эти осложнения не являются опасными, но могут доставлять неудобства пациенту. Правильно выбранный хирургический подход позволяет свести риск возникновения этих осложнений к минимуму.

Стимуляция блуждающего нерва специально подобранным по частоте  и силе тока электрическим стимулятором позволяет значительно снизить или частоту наступления приступов, или продолжительность и силу самого приступа. В ряде случаев удается достичь полного прекращения приступов. Обычно этот метод показан пациентам, у которых медикаментозное лечение не вызывает желаемого эффекта, но его можно применять и как дополнительный к медикаментозному лечению метод. В первом случае, больные не принимают лекарств вообще, во втором случае дозу лекарств можно заметно снизить. Стимулятор хирургически вводится под кожу пациента и может оставаться там  до 11 лет.  Метод подходит как взрослым пациентам, так и детям. Технически операцию возможно проводить начиная с пятилетнего возраста, при условии, что диагноз уже твердо установлен и уже выяснилось, что ребенок к лекарственной терапии маловосприимчив или вообще невосприимчив.

В 2005 году в мире было 31 920 пациентов с имплантированным стимулятором и с общим временем работы стимуляторов в 81 918 человеко-лет. К 2009 году уже 40 тысяч человек в мире ходили с этими стимуляторами.

В Израиле метод стимуляции блуждающего нерва для лечения эпилепсии применяется с 2001 года. Мы провели несколько десятков операций имплантации стимулятора у педиатрических пациентов.

Стимулятор. Мы использовали стимулятор блуждающего нерва, изготовленный компанией Cyberonics (Хьюстон, США), который вошел в практику с августа 2011 года. Аппарат состоит непосредственно из стимулятора, который питается от единичной батарейки в 3.3 Вольт, покрытого титановым корпусом, провода с закрепляемыми на нерве электродами, наружного программирующего устройства, активирующего-ингибирующего магнита и программного обеспечения. Вес стимулятора – 17 грамм. Очень важно, что стимулятор снабжен магнитным активатором, который носится при себе пациентом и позволяет активировать стимулятор в случаях, когда пациент чувствует приближение приступа. Обычно же стимулятор работает по заранее заданной программе. После имплантации стимулятора до ушивания операционной раны проводится тестирование стимулятора. Если при тестировании брадикардии не отмечено, имплантация считается успешной.

Если оценивать результаты, полученные после наблюдения за больными не менее двух лет с момента установки стимулятора, то создается следующая положительная картина:

Полное прекращение судорог – 3 (4.8%)  

Уменьшение частоты приступов – 44 (71.5%)

Сокращение длительности приступа – 43 (70.5%)

Укорочение постиктального периода – 42 (68%)

Без улучшения – 16 (25.8%)

Ухудшение состояния – 0 (0%)

Снижение интенсивности, облегчение приступов было признано статистически достоверным, если выражалось в уменьшении интенсивности признака более, чем на 50%. Не было отмечено нарушений со стороны работы внутренних органов.

Мы полагаем полученные результаты очень обнадеживающими, но продолжаем работать над улучшением метода. Мы изучили опыт врачей в США и смогли улучшить эту методику как хирургически, так и неврологически. Со стороны хирургии удалось улучшить оперативную технику с тем, чтобы избежать побочных явлений  и осложнений. Послеоперационных осложнений, обычных для этого типа операции – охриплость, дисфагия, боли в шее – у нас почти не бывает.  Во-вторых, имплантация стимулятора проводится у нас  так, чтобы он не беспокоил пациента ни физиологически, ни косметически (не выступал над поверхностью кожи). Для этого была разработана методика  операции, при которой стимулятор не выступает над уровнем кожи, даже у детей (а дети бегают и могут его повредить).  Со стороны неврологии, вместо стандартного протокола стимуляции, задающего лишь силу тока, мы подходим к каждому пациенту индивидуально по разработанной нами компьютерной аналитической программе, изучаем и компьютерно обрабатываем его ЭЭГ данные, и рассчитываем частоту и силу тока стимулятора на основании этого анализа. В данное время улучшается программирование самого стимулятора, чтобы максимально подогнать его режим к индивидуальным особенностям больного и максимально улучшить эффект. То есть, если сейчас приступы или становятся реже или облегчаются, то в идеале можно добиться полного прекращения приступов.

В заключение я хочу подчеркнуть, что этот метод лечения эпилепсии эффективен, безопасен, но требует аккуратной селекции больных и работы специально подготовленной врачебной бригады, которая должна включать в себя

* хирурга, специалиста в области хирургии головы и шеи

* квалифицированного детского хирурга, (при педиатрических случаях)

* ЭЭГ-специалиста

* невропатолога со специализацией по эпилепсии.